报告显示：2023年11月24日15时15分，内蒙古平庄煤业（集团）有限任务公司老公营子煤矿（以下简称老公营子煤矿）发生一起一样平常机电事件，造成1人去世亡，直接经济丢失184.5万元。
经调查认定，内蒙古平庄煤业（集团）有限任务公司老公营子煤矿“11·24”一样平常机电事件是一起因现场作业职员违章作业造成的生产安全任务事件。
报告全文如下——
内蒙古平庄煤业（集团）有限任务公司老公营子煤矿“11·24”一样平常机电事件调查报告
一、事件单位基本情形
（一）老公营子煤矿概况
老公营子煤矿位于赤峰市元宝山区风水沟镇，国有重点煤矿，从属于国家能源集团内蒙古平庄煤业（集团）有限任务公司，在册员工1238人。井田面积5.95平方千米，核定生产能力180万吨/年。可采煤层为6个煤组，16个开采煤层，剩余可采储量6867.41万吨，剩余做事年限27.2年。低瓦斯矿井，水文地质类型中等，无冲击方向性，煤层自燃方向性为Ⅱ类自燃。开拓办法为立井开拓，透风办法为中心并列式，透风方法为机器抽出式，开采办法为综合机器化开采。煤矿证照完好，均在有效期内，为正常生产煤矿。
（二）事件发生单位安全管理情形
1.安全管理机构设置和职员配备情形
老公营子煤矿建立了安全管理机构，配备矿长、总工程师、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长各1名；配备了副总工程师4名。设有综采队、综掘一队、机电区等13个基层单位和生产技能科、机电科、安全监察科等11个机关科室。全矿现有安全生产管理职员65人。
2.劳动组织形式
老公营子煤矿采取“四班三倒”三八事情制。一班：00:00至8:00；二班8:00至16:00；三班16:00至24:00。
3.安全规章制度及培训情形
老公营子煤矿按照规定建立了全员安全生产任务制，制订了安全生产规章制度和操作规程。煤矿紧张卖力人和安全生产管理职员进行了相应安全培训并经由考察合格，取得了安全生产知识和管理能力考察合格证；特种作业职员经考察合格，取得了特种作业操作资格证书；其他从业职员经由安全生产教诲和培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.事件发生前安全管理情形
（1）事件地点干系安全管理情形
事件发生地点为二水平三采区Ⅲ16（6）1运输顺槽掘进事情面，于2023年8月4日开始施工。2023年7月25日老公营子煤矿体例了《Ⅲ16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》（以下简称作业规程），2023年7月27日审批通过，并分别于2023年8月1日、9月2日、9月30日、10月31日组织崔志亮所在的综掘一队李树华班职员进行了贯彻学习。作业规程中规定“掘锚机司机严格按操作规程哀求作业，掘锚机运行过程中机身两侧禁止职员进入”。
（2）监管部门安全监管情形
老公营子煤矿日常安全监视事情由赤峰市发展和改革委员会卖力。2023年操持对老公营子煤矿检讨8次，已检讨11次，共计查出问题隐患133项，惩罚3项，罚款6万元。
（三）事件发生经由
11月24日7时40分许，综掘一队技能主管王玉鑫、党支部布告赵勇组织召开班前会，班长李树华强调了把稳安全事变，安排崔志亮（去世者，掘进工）卖力送午餐、干零活。11时48分，崔志亮到达Ⅲ16(6)1运输顺槽掘进事情面，李树华安排崔志亮进行支护作业。15时3分许，王永富、崔志亮等人支护作业结束，李树华安排崔志亮整理支护工具。15时5分许，李树华启动掘锚机进行截割作业。15时12分截割作业结束，李树华开始操作掘锚机退却撤退准备清扫底板浮煤，掘锚机发出警铃后开始退却撤退，此时王永富从巷道左侧（本文所称“左”“右”均为巷道掘进方向的“左”或“右”）穿过二运皮带下方走到巷道右侧，与崔志亮一起在掘锚机右侧整理、悬挂胶质软管（风、水管路），完成悬挂后崔志亮与王永富一前一后向外走。掘锚机退却撤退约5米后，李树华操作掘锚机准备清扫巷道左帮底板浮煤，此机遇身尾部向右旋转，将崔志亮挤压在掘锚机尾部与巷道右帮煤壁之间。
（四）事件现场情形
事件发生在二水平Ⅲ16（6）1运输顺槽掘进事情面，现场利用EBZ160M-2掘锚一体机及配套的DSJ80/255型胶带运输机。巷道设计全长956.5米、净断面为5.2米×3.2米，支护形式采取锚网、索联合支护。事件发生时，Ⅲ16（6）1运输顺槽已掘进871.5米，剩余85米。巷道右侧硬质管路从上到下分别为供水管路、压风管路和灌浆管路，供水管路和压风管路通过胶质软管连接干系工具和举动步伐。
（五）职员伤亡和直接经济丢失情形
1.职员伤亡情形
根据赤峰市公安局元宝山区分局出具的证明材料和元宝山区风水沟同安医院出具的去世亡证明，确定这次事件造成1人去世亡，去世亡缘故原由为颅脑损伤及内脏器官损伤。
2.直接经济丢失情形
根据老公营子煤矿供应的统计结果，确定截至2023年11月28日，事件共造成直接经济丢失184.5万元。
二、事件应急处置及评估情形
（一）事件信息接报及相应情形
1.事件信息接报情形
11月24日15时15分，跟班队长李晓龙在现场分别向综掘一队党支部布告和调度室报告了事件情形。
15时17分，调度室向矿长王中举报告了事件情形。
16时11分，王中举向赤峰市发展和改革委员会报告。
16时12分，王中举向国家矿山安全监察局内蒙古局报告。
2.事件信息相应情形
接到事件报告后，赤峰市发展和改革委员会、国家矿山安全监察局内蒙古局监察司法六处等单位职员，第一韶光赶赴老公营子煤矿辅导事件应急处置事情。
（二）事件现场应急处置情形
11月24日15时15分，王永富看到崔志亮被掘锚机挤压后，立即大喊“挤着小崔了”，李树华听到后立即回正掘锚机机身，崔志亮随即倒地，李晓龙等人上前检讨崔志亮状况，崔志亮当时还有气息。李树华、王永富、王志会等人用风筒布制作大略单纯担架搬运崔志亮，李晓龙电话报告事件的同时哀求矿调度呼叫120急救，并调度防爆蓄电池机车牵引平板车进来运人，李树华等人利用大略单纯担架抬着崔志亮在巷道片口处碰着牵引车，随后将崔志亮抬到平板车上运出，15时39分在二水平6煤南轨道联结巷碰着救护队后交由救护队运送。15时36分120救护车到达井口，15时50分崔志亮升井，随即交给120医护职员。
（三）医疗救治和蔼后情形
1.医疗救治情形
2023年11月24日15时50分，崔志亮升井后120医护职员立即对其进行抢救，随即送往元宝山区风水沟同安医院。2023年11月24日16时30分，医院宣告崔志亮经抢救无效去世亡。至此事件接济事情结束。
2.事件善后情形
事件发生后老公营子煤矿成立了善后事情组，在赤峰市干系部门的辅导下，对崔志亮家属进积善后处置及安抚事情。2023年11月28日，崔志亮家属签署赔偿协议，善后处理事情结束，未引发导致社会不稳定的情形和事宜。
（四）事件应急处置评估
1.煤矿应急处置任务落实情形
事件发生后，事件现场职员进行了先期处置并报告了事件情形，矿长接到报告后迅速启动了应急接济预案，开展应急处置事情，立即组织抢救，安排专人保护事件现场，在规定时限内向国家矿山安全监察局内蒙古局监察司法六处和赤峰市发展和改革委员会如实报告了事件情形，妥善处置了罹难职员的善后事宜。
2.政府部门应急处置任务落实情形
赤峰市发展和改革委员会接到事件报告后，随即向赤峰市公民政府报告，并立即组织干系部门赶赴老公营子煤矿，在国家矿山安全监察局内蒙古局监察司法六处的辅导下开展现场应急处置事情。先后组织勘查了事件现场，核实了事件伤亡人数等有关情形，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人卖力后续事件信息的吸收、流转与报送事情，辅导老公营子煤矿妥善处置了罹难职员的善后事宜。
3.评估结论
从事件应急处置总体情形看，这起事件现场职员先期处置及时，老公营子煤矿应急接济预案启动迅速，运行顺畅，赤峰市公民政府事件信息报告和接济信息通报沟畅通畅、及时，事件现场管控有序，善后处理事情得当。
三、事件缘故原由剖析
（一）直接缘故原由
掘进事情面掘锚机退却撤退清扫底板浮煤时，机尾向右后方旋转，挤压到违规进入机身右侧整理管路的崔志亮，导致事件发生。
（二）间接缘故原由
1.现场管理不到位
老公营子煤矿作业现场没有落实《掘锚机掘进标准作业流程》“在巷道两帮挂设禁止入内警示牌板，并确定5米范围内没有人和设备”中规定的风险管控方法；现场队长、班长管理职员履职不到位，未能及时创造并制止纠正违反《III16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》“掘锚机运行过程中机身两侧禁止职员进入”规定的违章行为。
2.作业规程实行不到位
未严格按照《III16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》规定进行循环作业，现场擅自将“每次截割后割底刀、清浮煤”改为“每班第四个循环或班末统一割底刀、清浮煤”；未实行《III16（6）1运输顺槽及切眼掘进作业规程》“掘锚机运行过程中机身两侧禁止职员进入”的规定。
3.安全教诲培训质量不高
老公营子煤矿对作业职员安全教诲培训质量差，现场作业职员安全意识淡薄，自保互保意识差，忽略安全风险，冒险违章作业。
4.安全生产任务制落实不到位
老公营子煤矿各级安全生产管理职员落实岗位安全任务差距大，对生产现场不按规程作业、职员违章行为监督检讨不力。
四、任务划分和处理建议
事件调查组对10名干系任务职员提出问责和处理建议。个中，老公营子煤矿矿长处上一年年收入40%的罚款，予以记过；安全副矿长，停息《安全生产知识和管理能力考察合格证》，处上一年年收入20%的罚款；生产副矿长，停息《安全生产知识和管理能力考察合格证》，处上一年年收入25%的罚款，予以警告；安全监察科科长，停息《安全生产知识和管理能力考察合格证》，处上一年年收入20%的罚款；生产技能科科长，停息《安全生产知识和管理能力考察合格证》，处上一年年收入25%的罚款，予以警告；综掘一队队长，停息《安全生产知识和管理能力考察合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以罢免；综掘一队技能主管，停息《安全生产知识和管理能力考察合格证》，处上一年年收入20%的罚款，予以记过；综掘一队技能员，处上一年年收入20%的罚款，予以警告；当班班长留用察看；对事件直接任务者，因在事件中去世亡不予深究任务。针对事件对煤矿罚款70万元，安全生产标准化管理体系等级降为三级。
五、事件紧张教训
（一）作业现场管理不到位
各级安全生产管理职员履职不力，现场管理流于形式，对违章作业行为管理缺失落，未有效制止作业职员的习气性违章。
（二）规程方法未有效实行
未严格按照作业规程组织生产，现场擅自改变掘进作业循环流程，各级管理职员监督检讨不到位。
（三）安全教诲培训效果不佳
从业职员安全意识淡薄，作业过程中忽略安全风险违章操作，自保互保意识差，“要我安全”还没有转变为“我要安全”，现场作业职员主不雅观上还存在麻痹大意和侥幸生理的思想。
（四）安全生产主体任务落实不到位
安全发展理念树立不牢，各层级管理职员对安全生产事情的重视不敷、方法不多，规章制度和规程方法落实不严，安全生产任务制落实有差距。
六、事件戒备和整改方法
（一）全面开展事件隐患排查管理
从思想作风、管理制度、生产系统、教诲培训等方面统筹制订全矿排查方案，全面深入开展排查，采纳切实有效的方法，确保事件隐患排查到位、整改到位。
（二）切实加强现场安全管理
加强班组培植，提升现场作业职员安全风险辨识能力，规范作业行为。各级管理职员切实履行安全生产事情职责，加强对作业现场的风险管控和隐患排查。采纳有效方法，管理现场违章问题。
（三）加强规章制度规程方法的有效落实
加强对规章制度、规程方法的学习宣贯，定期开展抽查检讨，考验作业职员节制情形。定期对现场实行情形开展监督检讨，完善考察机制，确保规章制度、规程方法落实到位。
（四）提高安全教诲培训质量
稳定树立“两个至上”安全发展理念，踏实开展全员安全培训，切实提高职工自保互保意识、操作技能和安全本色。
（五）强化安全生产主体任务落实
深刻吸取事件教训，摆正安全和生产、安全和效益的关系。进一步细化安全生产任务制的考察标准，加大检讨和考察频次，督匆匆各层级职员履行好安全生产任务制。完善以安全生产任务制为核心的安全生产管理体系，抓好安全教诲培训、隐患排查管理、专业技能保安等事情，切实保障安全生产。
（六）提高矿山智能化培植水平
持续提高矿山智能化培植水平，完善掘锚机等大型设备的电子围栏、职员靠近感知及报警停机等功能，提高实质化安全水平，以自动化、智能化、信息化手段保障安全生产。
（来源：国家矿山安全监察局内蒙古局）