事件发生后，国务院领导同道高度重视，何立峰、张国清副总理分别作出指挥，哀求负责调查、严明问责，负责吸取事件教训，强化安全教诲和戒备事情，戒备类似事件发生。交通运输部部长李小鹏、国家铁路局局长费东斌，黑龙江省省委布告许勤、省长梁惠玲分别作出指挥，应急管理部、国家铁路局派员赶赴现场辅导应急接济和事件调查处理。
沈阳铁路监督管理局依据有关法律法规组织成立事件调查组，查清了事件发生的经由、缘故原由、应急处置、职员伤亡、直接经济丢失和有关单位情形，认定了事件的性子、任务，提出了事件整改和戒备方法建议。
现将有关情形公告如下：
一、事件基本情形
1.事件概况
2024年6月4日1时25分，哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间工长温某某、班长薛某组织3名安全防护员（劳务职员）、14名作业职员（劳务职员）到达汤原站内绥佳上行线330公里700米封闭网内路肩处期待施工作业；1时45分接到施工封锁命令关照后，错认作业位置，作业组19人超越上行线路，在未封锁的下行线上道进行线路整理作业。
1时54分28秒，由南岔开往佳木斯站的42109次货运列车以75公里/小时的速率通过汤原站Ⅰ道，司机创造运行前方线路有作业职员后采纳紧急制动方法。1时54分31秒，列车在制动过程中在330公里599米处与正在作业的职员相撞，造成6人去世亡。
2.干系单位情形
哈尔滨工务机器段从属中国铁路哈尔滨局集团有限公司，是施工主体单位；中铁二十三局集团第二工程有限公司与哈尔滨工务机器段签订道床大修合营作业项目铁路业务线施工条约，是工程施工合营作业承包单位；佳木斯工务段从属中国铁路哈尔滨局集团有限公司，是施工处所铁路线路设备管理单位。
3.事件发生经由
2024年6月4日，哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间按照施工操持，在绥佳上行353公里363米至311公里518米范围内进行线路整理施工。1时10分，清筛一组19人于勾留在汤原站4道的驻地宿营车前凑集，分别领取并携带工具后前往施工地点，1时25分到达上行线330公里700米路肩处等待施工开始。
1时45分，清筛一组接到施工封锁命令后，在未确认核对线路行别的情形下超过上行线，缺点在未封锁的下行线上道作业。
作业开始后，工长温某某自330公里700米至330公里589米，利用粉笔在轨枕上依次标记“1-7”号数字，按2人/组逐一为14名作业职员分配道床整理事情。
1时54分，42109次列车通过汤原站Ⅰ道后司机创造前方线路有人，在间隔第一撞击点77米处采纳紧急制动，列车在制动过程中与6名作业职员发生相撞。
在车站办理42109次接发车作业过程中，驻站联结员和相邻作业组安全防护员先后向安全防护员王某某共通报、转达4次列车运行情形，王某某均进行了应答。
4.相撞过程剖析
（1）错认线路行别的缘故原由剖析
一是工长、班长及安全防护员未履行岗位安全职责，在超过上行线路时没有按照规定与驻站联结员进行联系确认，在未辨别确认线路行别的情形下盲目组织上道作业；其他作业职员均为劳务职员且年事构造偏大，安全戒备意识薄弱、主动戒备能力不敷，盲从工长指挥。
二是卖力线路整理的作业组常态为乘坐轨道车进入封锁线路后参加作业，本次改为步辇儿去往作业现场，且发生事件的作业组为第一次到该地点进行作业，对线路设备不熟习；哈尔滨工务机器段对作业现场上道位置和径路交底不彻底，未安排熟习现场情形的职员跟班盯控；佳木斯工务段也未安排职员对此处作业进行施工监护。
三是清筛作业组以往常态为跟随大型养路机器的办法进行线路整理作业，有明显参照物，本次施工原来的大型养路机器“线路破底清筛”项目较原操持提前完成，车间临时变更施工操持后，作业组改为单独到事件发生地段进行线路整理作业，失落去参照物。
（2）未及时创造来车情形的缘故原由剖析
一是参加作业的职员在错认施工线路行别，并认为线间距符合一直止作业条件的情形下，虽然多次通过联控得到下行列车靠近信息，并听到机车鸣笛，但都以为是邻线来车且不需下道避车。
二是安全防护员违反《普速铁路工务安全规则》（铁工电〔2023〕54号）第2.5.6条“现场防护员应根据作业现园地形条件、列车运行特点、作业职员和机具支配等情形确定站位及移动路径，并做好自身防护。”及“现场防护员应以瞭望防护为主，……；垂直天窗、单线天窗点内无作业车辆时，防护员应加强瞭望，……”的规定，在作业人群中进行安全防护，且未负责坚持瞭望，忖度来车情形。
三是42109次列车通过汤原站XⅠ旗子暗记机至10号岔后的右转曲线前，机车灯光照射方向倾向下行线外侧，难以提前通过机车灯光辨识来车线别。
四是现场作业职员采纳佩戴头灯的办法进行现场作业照明，视线、视距受头灯灯光滋扰，对机车照明光芒不敏感。
二、应急处置情形
事件发生后，汤原站值班员接到42109次货运列车司机关于撞人停车的报告后，立即将情形关照干系单位赶往现场开展应急接济，并拨打120急救电话。经现场处置后，于3时31分规复绥佳线汤原站至望江站区间下行线行车，42109次列车开车。
中国铁路哈尔滨局集团有限公司接到事件报告后，及时报送了事件信息。哈尔滨铁路公安局，黑龙江省应急管理厅，佳木斯市、汤原县委县政府干系卖力人带领有关职员赶赴事件现场开展应急处置和蔼后处理。
三、职员伤亡情形
事件造成6人去世亡，无职员受伤。
四、事件发生缘故原由和性子、任务认定
（一）事件缘故原由
1.直接缘故原由
（1）错认施工作业位置。哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间工长温某某、班长薛某，安全防护员王某某、李某某、张某某违反《安全生产法》《铁路业务线施工安全管理办法》《普速铁路工务安全规则》等法律法规和铁路安全生产规章制度，没有落实岗位安全任务，在超过上行线路时未与驻站联结员进行联系确认，在未辨别线路行别、未确认作业位置的情形下违规组织、带领作业职员违章上道。
（2）误判列车运行线路行别。哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间工长温某某、班长薛某违反规定，未督匆匆安全防护员负责瞭望，对安全防护员站位不当问题未及时纠正；安全防护员王某某、李某某、张某某违反《普速铁路工务安全规则》规定，盲目认为作业组处于已封锁的线路，未坚持负责瞭望，未负责确认所在线路的列车运行情形。
（3）施工作业管理缺失落。中铁二十三局集团第二工程有限公司未按照条约约定指派安全管理职员组织施工作业，未将施工作业内容、范围和把稳事变传达到每名从业职员，未在作业前组织劳务职员进行分工。
2.管理缘故原由
（1）施工卖力人任务不落实。施工卖力人机器化清筛一车间副主任刘某某违反《安全生产法》第五十七条，未落实对施工作业全面卖力的安全生产职责，未负责履行施工现场组织指挥职责。
（2）哈尔滨工务机器段施工组织混乱。变更事发当日的施工日操持和作业内容后，未研判安全风险，未制订管控方法，在线路设备不熟习的地段作业，施工作业方案中缺失落高下道位置、跨线位置等关键内容，不负责组织召开安全技能交底会和施工点前支配会，施工安全交底不彻底，送培并安排不符合任职资格的劳务职员担当安全防护员，作业现场失落管失落控。
（3）中铁二十三局集团第二工程有限公司不履行职责。未负责实行干系法律规定和条约约定，违反《国铁集团铁路业务线施工管理办法》（铁调〔2021〕160号）第一百一十七条之规定，违规转包且未落实对劳务职员的安全生产教诲培训和管理职责。
（4）佳木斯工务段业务线施工监护任务未落实。没有委派熟习业务的职员对施工涉及行车安全的各方面实施全程监督检讨，未安排职员对发生事件的作业班组进行施工监护。
（二）事件性子和任务认定
依据《铁路交通事件应急接济和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事件调查处理规则》第十条、第六十八条之规定，该事件是一起任务铁路交通较大事件。
依据《铁路交通事件调查处理规则》第五十四条、第六十八条、七十一条之规定，认定中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段负该起事件的紧张任务，中铁二十三局集团第二工程有限公司负该起事件的次要任务；深究中国铁路哈尔滨局集团有限公司佳木斯工务段管理任务。
五、对事件干系任务职员的处理建议
（一）深究刑事任务的职员（4人）：
施工卖力人机器化清筛一车间副主任刘某某，清筛一组班长薛某，安全防护员李某某、张某某，已被公安机关依法实行逮捕。
鉴于工长温某某、安全防护员王某某在事件中罹难，免于深究任务。
（二）给予行政处罚职员（21人）
1.中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委副布告、董事、总经理行政记过处罚。
2.中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委委员、副总经理（分管工电供）行政记大过处罚。
3.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段段长行政罢免处罚。
4.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段党委布告行政罢免处罚。
5.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段主管生产副段长行政罢免处罚。
6.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段主管安全副段长撤职、行政记大过处罚。
7.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部主任撤职、行政记大过处罚。
8.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部副主任撤职、行政记大过处罚。
9.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间主任行政罢免处罚。
10.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间支部布告行政罢免处罚。
11.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段机器化清筛一车间主管清筛副主任行政罢免处罚。
12.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段技能科科长行政罢免处罚。
13.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段安全科科长行政罢免处罚。
14.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段技能科工程师行政记大过处罚。
15.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机器段安全科工程师行政记大过处罚。
16.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部施工科科长行政罢免处罚。
17.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部安全道口科副科长（科长空缺）行政罢免处罚。
18.中国铁路哈尔滨局集团有限公司佳木斯工务段普速维修副段长行政警告处罚。
19.中国铁路哈尔滨局集团有限公司培植部主监工程管理副主任行政警告处罚。
20.中铁二十三局集团第二工程有限公司副总经理行政警告处罚。
21.中铁二十三局集团第二工程有限公司总经理助理兼项目经理行政记过处罚。
（三）对事件任务单位和有关职员的行政惩罚
由沈阳铁路监督管理局依据《中华公民共和国安全生产法》《中华公民共和国行政惩罚法》《铁路安全管理条例》等有关法律法规，对负有事件任务的干系单位和职员予以行政惩罚。
六、事件戒备和整改方法建议
1.树牢安全发展理念，落实安全生产法定职责。深入学习贯彻习近平总布告关于安全生产主要指示指挥精神，进一步提高政治站位，稳定树立安全发展理念，强化底线思维、红线意识；深刻汲取事件教训，查摆反思事件暴露的深层次管理缘故原由，制订并落实针对性的戒备方法；加强安全生产教诲和培训，督匆匆辅导从业职员不断提高自我保护意识、不断提升避险逃生能力。干系单位和部门要以“时时放心不下”的任务感，狠抓安全任务和方法落实，武断戒备遏制重特大事件发生。
2.强化业务线施工安全排查整治。科学剖析研判铁路业务线施工管理方面的薄弱环节，进一步优化施工组织管理，及时组织开展业务线施工安全专项整治，从施工组织领导、施工方案审核、施工操持体例与审批、安全协议签订、职员培训等方面全过程对规对标，逐级卖力、逐级审核，严格按方案组织施工。同时要强化各级干部履职，加强干部现场盯控，加大对作业标准落实情形的监督考察；负责落实设备管理单位的施工监督检讨任务，制订有效方法对施工进行全过程监督检讨；建立健全作业安全卡掌握度，提高作业班组自控能力和全员安全戒备水平。
3.进一步提升现场安全戒备能力。通过增设线路标志标识、采纳封连手段确认作业区域、加强作业区域物理隔离方法、构建多方联控的防控体系等“人防、物防、技防”手段，构建完善综合戒备体系，补全现场安全管理短板、提升安全戒备能力；通过深入推动双重预防机制有效运行，紧盯重点问题、关键环节，加强施工安全风险研判和管控，排查整治施工事件隐患，切实推动实质安全水平提升。
4.规范外包职员管理。健全完善劳务用工管理制度，严格任职资格把关，强化劳务用工的过程监管和动态监督；加强施工业务外包管理，进一步明确干系单位任务划分、完善“限定业务外包清单”、健全过程监督检讨程序及标准，负责落实各方安全生产任务。